El taller se celebró en Madrid el día 16 de junio de 2016.

En ocasiones podemos confundir otras entidades clínicas con el glaucoma de tensión normal.

1. Elevaciones intermitentes de la presión
   1. Cierre angular intermitente
   2. Crisis glaucomatociclíticas
   3. Glaucoma inducido por esteroides
   4. Dispersión pigmentaria
   5. Toma de beta-bloqueantes orales
   6. Glaucoma con grandes fluctuaciones de la presión intraocular (PIO)
2. Episodios previos de elevación de la PIO ya resueltos

1. Anomalías congénitas (fosetas, drusas, colobomas, discos oblicuos, miopía, enfermedades hereditarias del nervio óptico, hipoplasias)
2. Lesiones compresivas del nervio óptico y del quiasma
3. Neuropatía óptica isquémica (especialmente arterítica)
4. Patologías retinianas
5. Sífilis
6. Esclerosis múltiple

1. Historia clínica detallada (toma corticoides, signos de cierre angular intermitente, antecedentes familiares, pérdidas súbitas de agudeza visual, amaurosis fugaz, uveítis, fenómenos vasoespásticos)
2. Curva tensional
3. Analíticas y serologías en casos determinados
   1. Hemograma con VSG (anemias, hiperviscosidad, arteritis)
   2. Selorogías
   3. Panel reumatológico
   4. Determinación B12 y fólico
4. Evaluación troncos supraaórticos
5. Holter de tensión arterial durante 24 horas (descartar “dips”)
6. Registro sueño
7. Prueba de imagen
8. Ecografía ocular
9. Análisis genético

La cantidad de pruebas a realizar se determinará por la cantidad de “atipicidad” de los pacientes:

1. Jóvenes
2. Presiones especialmente bajas
3. Defectos campimétricos centrales o atípicos. Campos visuales rápidamente progresivos
4. Discos ópticos pálidos
5. OCT con pérdida de capa de fibras nerviosas no típicamente glaucomatosas
6. Marcada asimetría

No es infrecuente encontrarnos con hipotonía (PIO < 6 mmHg) en el postoperatorio del glaucoma. Además es controvertido establecer cuándo esta hipotonía es relevante desde el punto de vista clínico. Muchos autores consideran que una hipotonía “per se” no sería trascendente si no se acompaña de alteración visual, atalamia, maculopatía hipotónica o desprendimiento coroideo; sólo en estos casos sería necesario actuar terapéuticamente. Las causas de hipotonía son las siguientes:

• Fugas de la herida quirúrgica. Aunque obvio, resulta fundamental explorar detenidamente la presencia de fugas de la herida quirúrgica. Si existen, puede aplicarse un parche compresivo, una lente de contacto terapéutica, disminuir la dosis de corticoides o bien suturar la herida.
• Exceso de filtración. En un primer abordaje se puede disminuir la filtración con un vendaje compresivo, sangre autóloga en la ampolla, cianoacrilato o suturas compresivas. Si existiera una rotura del tapete escleral o si éste se ha suturado con pocos puntos o muy flojos se puede proceder a una resutura del mismo.
• Desprendimiento coroideo. Los casos precoces y leves son bastante frecuentes y se recomienda simplemente la observación, la aplicación de colirio de Atropina y el tratamiento corticoideo intenso. Si existiese atalamia grado 3 se debe rellenar la cámara anterior con viscoelástico cohesivo de alta densidad. En casos rebeldes podemos recurrir a los viscoadaptativos (Healon 5®). Debe recordarse que no debemos rellenar de forma excesiva la cámara anterior para evitar grandes picos hipertensivos.

Cuando el desprendimiento persiste y sobre todo cuando existe “kissign” se debe proceder al drenaje del desprendimiento coroideo.

• Ciclodiálisis. De forma inadvertida podemos haber ocasionado una ciclodiálisis. Para localizarla debemos recurrir a la biomicroscopía ultrasónica o a las técnicas de OCT de segmento anterior. Se debe iniciar el tratamiento con cicloplejia intensa y si no se resuelve se puede optar por la sutura de la ciclodiálisis. Algunos autores recomiendan aplicar ciclodiodo de contacto en la zona.

Ante una cicatrización epiescleral, una opción interesante para revitalizar las ampollas fracasadas es la revisión con aguja e inyección coadyuvante de antimitóticos (5 fluorouracilo o mitomicina C). La técnica es relativamente fácil y puede realizarse tanto en la lámpara de hendidura como en el quirófano. En nuestra opinión es más sencilla y segura ésta última opción.

La técnica es la siguiente: bajo anestesia tópica o subconjuntival se aborda la ampolla con aguja de 30 G (es útil doblar la aguja con un ángulo de 45 a 90ª para facilitar la manipulación) a uno 5-10 mm de la misma y se procede a la liberación de las adherencias conjuntivales y del tapete (si el nivel de resistencia a la salida del humor acuoso se encuentra en el tapete puede introducirse la aguja bajo éste). Para mejorar la visualización algunos autores recomiendan la aplicación previa de apraclonidina o fenilefrina tópica (por su efecto vasoconstrictor). Una vez se haya conseguido observar la salida del humor acuoso al espacio subconjuntival se inyecta el antimitótico (5 fluorouracilo o 0,02 ml de MMC a una concentración de 0,2 mg/ml), alejándose de la ampolla unos 5 mm. Para evitar el Seidel en la zona de entrada, se aplica un toque de cauterio sobre la misma.

La tasa de éxito absoluto (con o sin tratamiento médico) con esta técnica es elevado rondando el 85% de los casos.

El implante ExPRESS, constituye un mecanismo no valvulado de acero inoxidabe con una pestaña distal que previene que penetre en exceso y un espolón proximal que previene su extrusión. Inicialmente se colocaba subconjuntival pero existían problemas de extrusión del dispositivo; posteriormente Dahan y Carmichael sugirieron colocarlo bajo un tapete escleral. Esta nueva técnica se inicia de forma similar a la trabeculectomía tradicional; se realiza una incisión subconjuntival en la base del limbo y un tapete del 50% de espesor escleral total. Antes de introducir el implante, se realiza una preincisión con una aguja de 27G en la línea gris y se introduce el dispositivo ExPRESS paralelo al iris tras haber rellenado la cámara anterior con viscoelástico. Posteriormente se sutura de forma firme el tapete para evitar hipotonías postoperatorias.

Se considera una alternativa fiable a la trabeculectomía con un porcentaje algo menor de complicaciones (hipotalamia, hiphema, desprendimiento coroideo). También consideramos que es una alternativa a otros dispositivos de drenaje no valvulados.

En el avance para ofrecer a los pacientes nuevas alternativas terapéuticas, recientemente se ha lanzado al mercado una combinación fija de brinzolamida 10 mg/ml y tartrato de brimonidina 2 mg/ml, comercializado con el nombre de 'Simbrinza' que viene a ampliar el arsenal disponible para aquellos pacientes con glaucoma en los que los betabloqueantes están contraindicados (pacientes con algunas patologías cardíacas o respiratorias) o en los que tampoco podemos usar prostaglandinas (edema macular, intolerancia local, etc.).